Приложение 9 к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 17.02.2022 № 140-о

Форма
ПРОТОКОЛ  ОПРОСА

«		»				г.,		час.		мин. 	
(дата и время составления протокола опроса)

(место составления протокола опроса)
Протокол опроса составил________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) действия)

Опрашиваемое(ые) лицо(а):_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого лица или иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

В ходе опроса опрашиваемое лицо пояснило, что____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано  
(подпись опрашиваемого лица)

(подпись лица, составившего протокол)