Приложение  5 к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 17.02.2022 № 140-о
	
Форма
ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
«___» _______ 20   г., __ час. __ мин. № ____
(дата и время составления акта)
г. Иваново
(место составления акта)

Акт проведенного профилактического визита

1. Профилактический визит проведен в соответствии с распоряжением (решением) начальника Департамента Ивановской области от __.__.20__ № ____-пв, 
(основание проведения профилактического визита)
2. Профилактический визит проведен в рамках федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования.
3. Профилактический визит проведен:_______________________________________.
 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего профилактический визит) 
5. Профилактический визит проведен в отношении: __________________________.
(указывается объект контроля (надзора))
6. Профилактический визит был проведен в форме:____________________________.
(указывается  «профилактическая беседа по месту осуществления образовательной
деятельности контролируемого лица (указывается адрес)» или «профилактическая беседа с использованием 
видео-конференц-связи»)
7. Контролируемое лицо: ___________________________________________________. 
(указываются наименование контролируемого лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ОГРН(ИП), ИНН)
8. Профилактический визит проведен  «___» _________ 20____  г., с __ час. __ мин. по ___час. ___мин.
(указывается дата и время проведения профилактического визита)
9. В рамках профилактического визита:
9.1. Контролируемое лицо проинформировано:__________________________.
(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» информации, доведенной 
до сведения контролируемого лица)
9.2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:________________.
(указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)
10. Выявлено, что объект контроля представляет явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен:
________________________________________________________________________________
(указать соответствующие факты в случае выявления)

______________________                _________________                  __________________________
    (должность должностного лица                                     (подпись)                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должностных лиц), составившего акт)                                                                                должностного лица (должностных лиц),                                    
                                                                                                                                                                      составившего акт)