Приложение  3 к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 17.02.2022 № 140-о
	
Форма

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Распоряжение (решение)
о проведении профилактического визита 

от «		»			20	г.,	 № _______-пв	

1. Распоряжение принято____________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, принявшего решение о проведении профилактического визита)

2. Решение принято на основании части 2 статьи 27 Федерального закона  от 31.07.2020  № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

3. Профилактический визит проводится в рамках федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования.
4. Основания проведения профилактического визита:_______________________.
(указываются основания проведения профилактического визита)

5. Для проведения профилактического визита уполномочен(ы):______________.
(указываются фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, 
уполномоченного на проведение профилактического визита)
6. Профилактический визит проводится в отношении: ______________________.
(указывается объект государственного контроля (надзора))

7. Контролируемое лицо:__________________________________________________.
(указываются наименование контролируемого лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ОГРН(ИП), ИНН)

8. Профилактический визит проводится в форме:____________________________.
(указывается: «профилактическая беседа по месту осуществления образовательной
деятельности контролируемого лица (указывается адрес)» или «профилактическая беседа с использованием видео-конференц-связи»)

10. Профилактический визит проводится  «__» _____ 20__ г. в течение 1 рабочего дня.
(указывается дата проведения профилактического визита)

______________________                _________________                  __________________________
(должность должностного лица,                                     (подпись)                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)
принявшего решение)                                                                                                             должностного лица, принявшего решение)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего
проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)